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　　社區(qū)全科醫(yī)生被稱(chēng)為居民健康的“守門(mén)人”,特別是在慢性病管理中具有難以替代的基礎(chǔ)性作用,是遏制日益加劇的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的中流砥柱。國(guó)內(nèi)許多地區(qū)已經(jīng)有社區(qū)慢病管理新模式的嘗試,如建立慢病管理三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)、引入互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)新技術(shù)等。

　　然而從現(xiàn)實(shí)情況看,社區(qū)全科醫(yī)生在慢病管理中的重要性仍然沒(méi)有得到理性的認(rèn)識(shí),主要來(lái)源于三個(gè)方面:

　　其一是慢病患者,由于社區(qū)首診制度目前沒(méi)有得到全面的推廣,患者通常將醫(yī)院專(zhuān)家作為治療慢性病的首選。

　　其二是專(zhuān)科醫(yī)生,專(zhuān)科醫(yī)療長(zhǎng)期以來(lái)在疾病診療上占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位,專(zhuān)科與全科的分工合作機(jī)制沒(méi)有形成,導(dǎo)致專(zhuān)科醫(yī)生在管理慢病患者時(shí)“當(dāng)仁不讓”。

　　其三是衛(wèi)生管理部門(mén),多數(shù)管理者不了解慢病管理的特性和社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀,考核指標(biāo)往往華而不實(shí)。

　　筆者認(rèn)為,對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生提供慢性病管理服務(wù)這件事一定要本著實(shí)事求是的理性態(tài)度,在尊重客觀(guān)制約因素的前提下充分發(fā)揮全科醫(yī)生初級(jí)保健的作用。

　　因此,有必要重新審視社區(qū)全科醫(yī)生在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境下能為慢性病患者提供怎樣的健康照料服務(wù),從這個(gè)角度去反思當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的不足,從而提出有助于解決問(wèn)題的策略思路。

　　社區(qū)全科醫(yī)生提供慢病管理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

　　1.自我管理教育

　　與以醫(yī)生主導(dǎo)的急性病處理不同,慢性病的治療效果更多的要依靠患者自身去努力改善,而患者的健康意識(shí)和能力是處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程中的,因此治療慢性病多用“管理”一詞。

　　社區(qū)全科醫(yī)生要管理好慢性病,首先要加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),擺正自我管理的觀(guān)念,有意愿為此投入精力和時(shí)間。在這個(gè)基礎(chǔ)上,再幫助患者了解疾病與治療等相關(guān)知識(shí)。

　　以高血壓的自己我管理為例,社區(qū)全科醫(yī)生首先要向初診患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)高血壓的危害,可能引起的并發(fā)癥,及其可預(yù)防性。其次是血壓測(cè)量方法,特別是時(shí)間和頻率。再次是科學(xué)服藥的方法,包括可能出現(xiàn)的副作用等,以及非藥物治療,比如加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),這就需要醫(yī)患共同商討決策運(yùn)動(dòng)的種類(lèi)、頻率、持續(xù)時(shí)間和地點(diǎn)等。最后是交代隨訪(fǎng)和復(fù)查的相關(guān)事宜。

　　考慮到社區(qū)全科醫(yī)生接診患者的時(shí)間以及健康教育的水平有限,筆者建議全科醫(yī)生可以提前將相關(guān)材料搜集準(zhǔn)備好,通過(guò)微信公眾號(hào)等媒介傳播給患者,方便患者日后查閱。

　　如果條件允許,社區(qū)全科醫(yī)生在隨訪(fǎng)時(shí)還應(yīng)了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知,及時(shí)糾正偏差,從而保證患者對(duì)科學(xué)治療方式的依從性。

　　2.處理合并疾癥

　　社區(qū)全科醫(yī)生在慢性病管理上與醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生相比具備的另一大優(yōu)勢(shì)在于,全科醫(yī)學(xué)可以更及時(shí)地處理患者的各類(lèi)合并疾癥,其中既包括患者罹患的其他慢性病,也包括與慢性病有關(guān)或無(wú)關(guān)的癥狀表現(xiàn)。

　　在慢性病管理過(guò)程中及時(shí)處理合并疾癥不僅可以幫助患者節(jié)省大量的時(shí)間和花費(fèi),還有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān),提高其繼續(xù)參與自我管理的動(dòng)力。

　　例如,高血壓雖然是比較簡(jiǎn)單的慢性病,但它的合并癥的處理卻十分復(fù)雜。2017年,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)組織更新了《高血壓合理用藥指南》,成為該指南的第二版。在這份長(zhǎng)達(dá)99頁(yè)的指南中,對(duì)高血壓的各類(lèi)合并癥都有相應(yīng)的基于證據(jù)的處理策略。社區(qū)全科醫(yī)生如果能對(duì)此有一定的掌握,就能讓患者免于承受在醫(yī)院專(zhuān)科之間的奔波之苦。

　　許多慢性病患者的就醫(yī)依從性不強(qiáng),初診后沒(méi)有明顯癥狀就不愿意定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查,向醫(yī)生反映近況,同時(shí)社區(qū)全科醫(yī)生也難以真正落實(shí)主動(dòng)隨訪(fǎng)。

　　在這種情況下,幫助患者妥善處理合并疾癥就成為慢病隨訪(fǎng)管理的良好機(jī)會(huì),此時(shí)社區(qū)全科醫(yī)生更容易贏得患者信任,健康服務(wù)的完整性也得到體現(xiàn),患者在感受到看病的便利后也更加愿意配合慢性病管理的過(guò)程。

　　3.維持連貫治療

　　治療的連貫性是指患者初診后相關(guān)醫(yī)療服務(wù)按照臨床規(guī)范得以持續(xù),且治療模式不出現(xiàn)變化?；颊呱米越K止治療,或更換主治醫(yī)生重新制定方案都不滿(mǎn)足治療連貫性的要求。治療連貫性并非需要患者絕對(duì)遵循,患者始終持有終止治療和更換方案的權(quán)利。

　　但從整體上看,有調(diào)查表明,高治療連貫性能降低住院率、急診率以及并發(fā)癥發(fā)生率,并有助于減少醫(yī)療開(kāi)支。

　　根據(jù)法律規(guī)定,我國(guó)實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生對(duì)不能確診的病人,應(yīng)向病人解釋清楚并預(yù)約下次就診時(shí)間及檢診等相關(guān)事項(xiàng),或主動(dòng)申請(qǐng)和聯(lián)系會(huì)診。當(dāng)社區(qū)全科醫(yī)生成為慢性病患者的首診醫(yī)師時(shí),為確保診療計(jì)劃的合理準(zhǔn)確,或出于條件限制等原因,推薦患者前往醫(yī)院專(zhuān)科進(jìn)行檢查和接受處方是常有之事,但應(yīng)注意重視治療連貫性是全科醫(yī)生的職責(zé)。

　　社區(qū)全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院專(zhuān)科時(shí),除了要清楚地告知醫(yī)院和科室的名稱(chēng)外,最好能夠書(shū)面開(kāi)具轉(zhuǎn)診單,向接收該病患的專(zhuān)科醫(yī)生說(shuō)明病史情況、希望其解決的問(wèn)題以及預(yù)期得到的結(jié)果。

　　這樣做是不僅提高了專(zhuān)科醫(yī)生的診療效率,避免過(guò)度醫(yī)療,也是為了保證慢病患者的治療連貫性,讓患者在專(zhuān)科診療結(jié)束后繼續(xù)回社區(qū)接受管理。

　　發(fā)揮優(yōu)勢(shì)需要社區(qū)全科醫(yī)生具備的能力

　　社區(qū)全科醫(yī)生如果能夠在慢性病管理中為患者做到自我管理教育、處理合并疾癥和維持連貫治療,那么可以說(shuō)確實(shí)發(fā)揮了全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。而要做好這三方面的內(nèi)容,筆者認(rèn)為社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地具備三種能力,即良好的醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)踐能力與醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力。

　　1.醫(yī)患溝通能力

　　醫(yī)患溝通是所有醫(yī)務(wù)人員的必修課,因?yàn)闇贤ū旧砭褪侵委煹囊徊糠?。良好的醫(yī)患溝通能力是保持社區(qū)全科醫(yī)生與慢病患者統(tǒng)一戰(zhàn)線(xiàn)的法寶,在這個(gè)過(guò)程中,溝通不應(yīng)被看作一項(xiàng)獨(dú)立的工作,而是貫穿于慢病管理的始終。

　　慢性病自我管理教育的第一步是要建立正確的疾病認(rèn)識(shí)觀(guān),這就需要社區(qū)全科醫(yī)生與患者有效的溝通。醫(yī)患溝通是健康信息的傳遞過(guò)程,是為患者的健康需要而進(jìn)行的,它使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求。

　　對(duì)于癥狀明顯的慢性病,如下腰痛,全科醫(yī)生要對(duì)患者的感受表示關(guān)心,更多地去安慰,并告訴患者醫(yī)生一定會(huì)盡最大努力為他們減輕疼痛,癥狀是可以控制的;對(duì)于癥狀不明顯的慢性病,如高血壓和煙草依賴(lài),許多患者常常不以為意,全科醫(yī)生則應(yīng)嚴(yán)肅地勸誡,給予警示。

　　普通醫(yī)院病房里的醫(yī)患溝通主要是為了尊重患者的知情同意權(quán),讓醫(yī)生說(shuō)服患者接受某些診療手段。而慢性病管理中的醫(yī)患溝通最主要的目的在于了解患者的意愿和能力,之后醫(yī)生在制定管理策略時(shí)盡可能地考慮患者的偏好,確保管理方案能被患者有效地執(zhí)行。

　　2.臨床實(shí)踐能力

　　社區(qū)全科醫(yī)生雖然不是萬(wàn)能的醫(yī)生,對(duì)專(zhuān)科的診療不必十分精通,但至少應(yīng)該能形成正確的初步判斷,既不小題大做,也不貽誤病情。

　　掌握慢性病的各類(lèi)合并疾癥的處理方法不僅需要長(zhǎng)期的實(shí)踐積累,也離不開(kāi)對(duì)臨床實(shí)踐指南的認(rèn)真學(xué)習(xí),與臨床前沿保持接軌。

　　社區(qū)全科醫(yī)生與醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生所處的醫(yī)療環(huán)境不同,前者必須更加重視病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查,這就要求全科醫(yī)生有更強(qiáng)的臨床思維能力,既注意疾癥的典型性,也不忽略對(duì)疾癥的全面綜合分析,從表象中深入認(rèn)識(shí)問(wèn)題的本質(zhì)。

　　社區(qū)全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力的提高主要依靠培訓(xùn)。按國(guó)務(wù)院相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn),培訓(xùn)規(guī)劃大致是在臨床培養(yǎng)基地輪轉(zhuǎn)2年,外加社區(qū)培養(yǎng)一段時(shí)間。此外,建立醫(yī)學(xué)終身教育制度的呼聲很大,而當(dāng)前的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系則飽受詬病,這也是需要衛(wèi)生管理部門(mén)盡快調(diào)整的。

　　除了重視組織社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)和繼續(xù)教育外,社衛(wèi)中心也可以通過(guò)改善外部條件來(lái)提高健康服務(wù)質(zhì)量,比如為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)臨床決策支持系統(tǒng)用于輔助復(fù)雜病情的診療,或建立和完善疾病數(shù)據(jù)庫(kù)方便醫(yī)生回顧診療效果與開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生科研等。

　　3.醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力

　　社區(qū)全科醫(yī)生的第三種能力,即醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力,它的重要性同樣也是不容忽視的。醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)能力,狹義上是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中影響、激發(fā)他人跟隨自己為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)而一起努力。社區(qū)全科醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)能力主要包括幫助慢病患者接受管理和為患者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。

　　社區(qū)全科醫(yī)生在領(lǐng)導(dǎo)病人接受慢病管理時(shí),要贏得患者的信任,建立共同責(zé)任意識(shí),快速了解并適應(yīng)患者的需求和價(jià)值偏向,共同制定管理計(jì)劃,減少患者自我管理的阻力, 提高他們對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行力。面向已簽約的患者,社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)與之保持持久的聯(lián)系,增進(jìn)互動(dòng)性。

　　在協(xié)調(diào)醫(yī)療資源方面,社區(qū)全科醫(yī)生不僅要掌握合理向醫(yī)院專(zhuān)科轉(zhuǎn)診的方法,在轉(zhuǎn)診過(guò)程中占據(jù)主導(dǎo)地位,還應(yīng)該重視與社衛(wèi)中心內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系,具備良好的溝通、協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神,為慢病患者提供診斷、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)以及社會(huì)支持等常見(jiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

　　在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代,社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)信息技術(shù)增強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力是一個(gè)符合趨勢(shì)的做法。慢性病管理中的許多服務(wù),如健康咨詢(xún)、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪(fǎng)、健康管理、延伸處方等,都可以由通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)得以開(kāi)展,社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)盡快適應(yīng)即將到來(lái)的醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。

　　結(jié)語(yǔ)

　　目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性病管理的重要性和潛力,但社區(qū)全科醫(yī)生沒(méi)必要將責(zé)任歸咎于患者、專(zhuān)科醫(yī)生或管理者,而是應(yīng)當(dāng)反思自身能否發(fā)揮出核心作用。

　　為慢病患者做好自我管理教育、合并疾癥處理和維持連貫治療是社區(qū)全科醫(yī)生盡職保證慢病管理質(zhì)量的三個(gè)抓手,這就要求必須重視自身醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)踐能力與醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)能力的培養(yǎng)。